Canadian Cardiovascular Society Focused Position Statement Update on Assessment of the Cardiac Patient for Fitness to Drive: Fitness Following Left Ventricular Assist Device Implantation

doi:10.1016/j.cjca.2011.11.017

Canadian Journal of Cardiology

Volume 28, Issue 2, March–April 2012, Pages 137-140

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Abstract

There have been significant advances in mechanical circulatory support during the past several years. Older pulsatile models of left ventricular assist devices (LVADs) (also known as VADs) have shown improved outcomes compared with medical therapy but have had limited durability and significant morbidity associated with their use. For this reason, Canadian Cardiovascular Society 2003 guidelines recommended permanent cessation of driving in these patients (for both private and commercial vehicle operation). However, recent advances with newer, continuous-flow devices have resulted in much lower rates of device-related complications and greater use of these devices for destination therapy. The majority of patients now are discharged home and lead active lives subsequently. Based on new evidence applied to the Society's “Risk of Harm” formula, it has been determined that patients with continuous-flow devices who are doing well 2 months post implantation are fit to hold noncommercial class drivers' licenses.

Résumé

Au cours des dernières années, il y a eu des progrès importants dans le soutien circulatoire mécanique. Les plus vieux modèles pulsatiles de dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) (aussi connus sous le nom de DAV) ont démontré une amélioration des résultats thérapeutiques comparativement au traitement médical, mais ont eu une durabilité limitée et une morbidité importante associées à leur utilisation. Pour cette raison, les lignes directrices 2003 de la Société canadienne de cardiologie recommandaient de cesser de manière permanente la conduite chez ces patients (conduite d'un véhicule personnel ou commercial). Cependant, de récents développements sur les nouveaux dispositifs à débit continu ont entraîné des taux beaucoup plus faibles de complications liées aux dispositifs et une plus grande utilisation de ces dispositifs pour une implantation permanente (destination therapy). La majorité des patients reçoivent maintenant leur congé de l'hôpital et mènent des vies actives par la suite. Selon de nouvelles preuves obtenues par la formule d'analyse du risque de préjudice de la Société canadienne de cardiologie, il a été établi que les patients ayant des dispositifs à débit continu qui se portent bien 2 mois après l'implantation sont aptes à détenir des permis de conduire de classe non commerciale.

Section snippets

The Canadian Cardiovascular Society “Risk of Harm” Formula and the 2003 Recommendation for LVAD Patients

The 2003 Canadian Cardiovascular Society (CCS) Guidelines¹⁰ were built around calculations of risk that used the CCS Risk of Harm Formula (Appendix I; reproduced from Simpson et al.¹⁰). In general, it is accepted that if the risk of sudden cardiac incapacitation (SCI) is < 22% per year for a driver operating a private motor vehicle, this poses no higher risk to public safety than does a commercial driver who has a 1% annual risk of SCI. These values were set as the acceptable standard for

Current Survival Data With LVADs

Current LVAD therapy in Canada and the United States is largely accomplished with the continuous-flow device, predominantly the Heartmate II. In the third annual report from the Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), overall survival for 2506 LVADs implanted from June 2006 through September 2010 was 79% at 1 year. For the 1936 continuous-flow devices implanted during that period, the survival was 83% at 1 year and 75% at 2 years.⁷ Since the approval by

Potential for Sudden Incapacitation in LVAD-Supported Patients

Patients on long-term mechanical circulatory support with an LVAD, many of whom have an implantable cardioverter-defibrillator, do experience ventricular arrhythmias but, because of the nature of the LVAD function, are at much lower risk for sudden death, SCI, or syncope. Even with ventricular fibrillation, the LVAD is able to maintain adequate cardiac output.11, 12, 13

The INTERMACS registry reported, for the period 2006 through March 2009 (of which only 52% of implants were continuous-flow

References (13)

F.D. Pagani et al.
Extended mechanical circulatory support with a continuous-flow rotary left ventricular assist device
J Am Coll Cardiol
(2009)
J.G. Rogers et al.
Continuous flow left ventricular assist device improves functional capacity and quality of life of advanced heart failure patients
J Am Coll Cardiol
(2010)
J.K. Kirklin et al.
Second INTERMACS annual report: more than 1,000 primary left ventricular assist device implants
J Heart Lung Transplant
(2010)
J.K. Kirklin et al.
Third INTERMACS annual report: the evolution of destination therapy in the United States
J Heart Lung Transplant
(2011)
S. Emani et al.
Driver's education: a single center experience on the incidence and safety of driving with LVADS [abstract]
J Heart Lung Transplant
(2011)
M.S. Slaughter et al.
Clinical management of continuous flow left ventricular assist devices in advanced heart failure
J Heart Lung Transplant
(2010)

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Cited by (16)

Canadian Cardiovascular Society 2023 Guidelines on the Fitness to Drive
2024, Canadian Journal of Cardiology
Cardiovascular conditions are among the most frequent causes of impairment to drive, because they might induce unpredictable mental state alterations via diverse mechanisms like myocardial ischemia, cardiac arrhythmias, and vascular dysfunction. Accordingly, health professionals are often asked to assess patients’ fitness to drive (FTD). The Canadian Cardiovascular Society previously published FTD guidelines in 2003-2004; herein, we present updated FTD guidelines. Because there are no randomized trials on FTD, observational studies were used to estimate the risk of driving impairment in each situation, and recommendations made on the basis of Canadian Cardiovascular Society Risk of Harm formula. More restrictive recommendations were made for commercial drivers, who spend longer average times behind the wheel, use larger vehicles, and might transport a larger number of passengers. We provide guidance for individuals with: (1) active coronary artery disease; (2) various forms of valvular heart disease; (3) heart failure, heart transplant, and left ventricular assist device situations; (4) arrhythmia syndromes; (5) implantable devices; (6) syncope history; and (7) congenital heart disease. We suggest appropriate waiting times after cardiac interventions or acute illnesses before driving resumption. When short-term driving cessation is recommended, recommendations are on the basis of expert consensus rather than the Risk of Harm formula because risk elevation is expected to be transient. These recommendations, although not a substitute for clinical judgement or governmental regulations, provide specialists, primary care providers, and allied health professionals with a comprehensive list of a wide range of cardiac conditions, with guidance provided on the basis of the level of risk of impairment, along with recommendations about ability to drive and the suggested duration of restrictions.
Les affections cardiovasculaires sont parmi les causes les plus fréquentes de l’inaptitude à la conduite, en raison des altérations imprévisibles de l’état mental qu’elles peuvent entraîner par plusieurs mécanismes comme l’ischémie myocardique, les arythmies cardiaques et la dysfonction vasculaire. Les professionnels de la santé sont donc fréquemment amenés à évaluer l’aptitude à conduire (AC) des patients. En 2003-2004, la Société cardiovasculaire du Canada avait publié des lignes directrices sur l’évaluation de l’AC. Nous présentons ici une mise à jour de ces lignes directrices sur l’évaluation de l’AC. Faute d’essais à répartition aléatoire sur l’AC, nous avons eu recours à des études observationnelles pour évaluer le risque d’inaptitude à la conduite dans chacune des situations, et nous avons formulé des recommandations fondées sur la formule d’analyse du risque de préjudice de la Société cardiovasculaire du Canada. Des recommandations plus contraignantes concernent les personnes qui conduisent des véhicules commerciaux, puisqu’elles passent en moyenne de plus longues périodes au volant, conduisent des véhicules de plus grande taille et peuvent être responsables du transport d’un plus grand nombre de passagers. Les lignes directrices visent les populations présentant les affections suivantes : 1) coronaropathie active; 2) différentes formes de valvulopathies; 3) insuffisance cardiaque, greffe cardiaque et recours à un dispositif d’assistance ventriculaire gauche; 4) syndromes d’arythmie; 5) dispositifs implantables; 6) antécédents de syncope; et 7) cardiopathie congénitale. Nous recommandons une attente d’une durée adéquate après une intervention cardiaque ou une maladie aiguë avant la reprise de la conduite. Lorsqu’un arrêt de la conduite à court terme est indiqué, les recommandations formulées reposent sur un consensus d’experts plutôt que sur la formule d’analyse du risque de préjudice en raison de la nature présumée temporaire de l’élévation du risque. Ces recommandations ne peuvent remplacer le jugement clinique ni la réglementation gouvernementale, mais elles offrent aux médecins spécialistes, aux omnipraticiens et aux autres professionnels de la santé une liste contenant un large éventail d’affections cardiaques et des lignes directrices fondées sur le niveau de risque de l’inaptitude, ainsi que des recommandations sur l’aptitude à conduire et des suggestions sur la durée des restrictions à imposer.
Medical Management of Left Ventricular Assist Device Patients: A Practical Guide for the Nonexpert Clinician
2020, Canadian Journal of Cardiology
Citation Excerpt :
The ability to drive is patient specific and dependent on local laws. Canadian recommendations permit private driving for continuous-flow LVAD patients with NYHA functional class I-III symptoms who remain stable 2 months after LVAD implantation, whereas commercial driving is prohibited for all LVAD patients.62 Return to daily activities such as these offers a sense of normalcy to patients and contributes to an improved quality of life.32
Left ventricular assist devices (LVADs) provide short- or long-term circulatory support to improve survival and reduce morbidity in selected patients with advanced heart failure. LVADs are being used increasingly and now have expanded indications. Health care providers across specialties will therefore not only encounter LVAD patients but play an integral role in their care. To accomplish that, they need to understand the elements of LVAD function, physiology and clinical use. This article provides a concise overview of the medical management of LVAD patients for nonexpert clinicians. Our presentation includes the basics of LVAD physiology, design, and operation, patient selection and assessment, medical management, adverse event identification and management, multidisciplinary care, and management of special circumstances, such as noncardiac surgery, cardiac arrest, and end-of-life care. The clinical examination of LVAD patients is unique in terms of blood pressure and heart rate assessment, LVAD “hum” auscultation, driveline and insertion site inspection, and device parameter recording. Important potential device-related adverse events include stroke, gastrointestinal bleeding, hematologic disorders, device infection, LVAD dysfunction, arrhythmias, and heart failure. Special considerations include the approach to the unconscious or pulseless patient, noncardiac surgery, and palliative care. An understanding of the principles presented in this paper will enable the nonexpert clinician to be effective in collaborating with an LVAD center in the assessment, medical management, and follow-up of LVAD patients. Future opportunities and challenges include the improvement of device designs, greater application of minimally invasive surgical implantation techniques, and management of health economics in cost-constrained systems like those of Canada and many other jurisdictions.
Les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) permettent d’offrir à certains patients atteints d’une insuffisance cardiaque avancée une assistance circulatoire à court ou à long terme afin d’améliorer la survie et de réduire la morbidité. Les DAVG sont de plus en plus souvent utilisés et sont maintenant indiqués dans un plus grand nombre de cas. Les dispensateurs de soins de santé de différentes spécialités seront donc appelés non seulement à traiter des patients porteurs d’un DAVG, mais aussi à jouer un rôle de premier plan dans les soins qui leur sont prodigués. Pour bien jouer ce rôle, ils doivent comprendre les différents aspects de la fonction, de la physiologie et de l’utilisation clinique des DAVG. Nous présentons donc un aperçu de la prise en charge médicale des patients porteurs d’un DAVG à l’intention des cliniciens non experts. Nous abordons notamment les notions fondamentales de la physiologie, de la conception et du fonctionnement des DAVG, de la sélection et de l’évaluation des patients, de la prise en charge médicale, de la détection et de la prise en charge des événements indésirables, des soins multidisciplinaires et de la prise en charge des cas particuliers, par exemple lorsqu’un patient doit subir une intervention chirurgicale non cardiaque, subit un arrêt cardiaque ou reçoit des soins de fin de vie. L’examen clinique des patients porteurs d’un DAVG présente des particularités à différents égards : mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, auscultation du bruit du DAVG, inspection du câble percutané et du point d’insertion, et consignation des paramètres du dispositif. Les événements indésirables graves pouvant survenir chez un patient porteur d’un DAVG sont l’accident vasculaire cérébral, l’hémorragie gastro-intestinale, les troubles hématologiques, l’infection du dispositif, le mauvais fonctionnement du DAVG, les arythmies et l’insuffisance cardiaque. Parmi les considérations particulières, citons l’approche à adopter en présence d’un patient inconscient ou sans pouls, les interventions chirurgicales non cardiaques et les soins palliatifs. Le clinicien non expert qui comprend bien les principes présentés dans le présent article pourra collaborer efficacement avec un centre spécialisé dans les DAVG pour l’évaluation, la prise en charge médicale et le suivi des patients porteurs d’un DAVG. Les possibilités à exploiter et les défis à relever comprennent l’amélioration de la conception des dispositifs, l’adoption élargie de techniques chirurgicales d’implantation minimalement invasives et la gestion des paramètres de l’économie de la santé dans des systèmes où les budgets sont limités, comme c’est le cas au Canada et dans de nombreux autres pays.
Driving Pulseless: A Driving Survey of Patients With Left Ventricular Assist Devices and Their Providers
2019, Journal of Cardiac Failure
Medical management of the supported patient
2018, Mechanical Circulatory and Respiratory Support
The medical management of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), ventricular assist device (VAD), and total artificial heart (TAH) patients is complex and dynamic, involving specialties that include (but are not limited to) intensive care, cardiology, surgery, perfusion, and respiratory medicine. In the interests of good patient care, it is therefore essential that the management of these cases is both collaborative and well coordinated by senior clinical staff.
The first section of this chapter covers key aspects of the medical management of patients on ECMO support, while the second half addresses the management of VAD and TAH patients in the perioperative, acute, and ambulatory settings.
Destination therapy with left ventricular assist devices: For whom and when?
2014, Canadian Journal of Cardiology
Citation Excerpt :
As more clinical outcome data are gathered, we will continue to refine our patient selection criteria and timing of implant. Experience thus far has taught us that patients do not always fit neatly into boxes as suggested by the preimplant designations of LVAD as BTT, BTD, and DT.8 These designations are no longer mutually exclusive.32
Historically, cardiac transplantation is the only definitive therapy for mortality reduction, symptom reduction, and improved quality of life in advanced heart failure. Because of improvement in cardiovascular care there is now a growing number of patients such as the elderly and those with abundant comorbidity who are not eligible for cardiac transplant. Durable mechanical circulatory support is the new reality in the treatment of advanced heart failure in this population subset. The left ventricular assist device (LVAD) has evolved from humble origins as a short-term extracorporeal and pulsatile device into a durable intracorporeal continuous flow device capable of providing permanent support in the form of destination therapy (DT) LVAD. Data gathered from original landmark clinical trials including Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH), and the Heart Mate II Trial, and the Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) provide insight into the type of patient and the timing in which to consider DT LVAD therapy. There are a number individual patient warning signs and symptoms that predate clinical decline; thus, identifying individuals who might benefit from a DT LVAD strategy. The adverse event burden that accompanies DT LVAD therapy cannot be ignored when considering LVAD as an adjunct to ongoing medical therapy. Trends in patient selection regarding mechanical circulatory support continue to evolve along with the technology. As more clinical outcome data are gathered we will continue to refine our patient selection criteria and timing of implant.
Traditionnellement, la transplantation cardiaque est le seul traitement définitif qui permet la réduction de la mortalité, la réduction des symptômes et l’amélioration de la qualité de vie lors d’insuffisance cardiaque avancée. En raison de l’amélioration des soins cardiovasculaires, il existe maintenant un nombre croissant de patients telles les personnes âgées et les personnes ayant de nombreuses comorbidités qui ne sont pas admissibles à la transplantation cardiaque. L’assistance circulatoire mécanique durable est la nouvelle réalité du traitement de l’insuffisance cardiaque avancée pour traiter ce sous-ensemble de la population. Le dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) qui à l’origine n’était qu’un dispositif pulsatile extracorporel à court terme est devenu un dispositif intracorporel à débit continu durable capable de fournir une assistance permanente sous forme de DAVG en traitement définitif (TD). Les données qui ont été recueillies dans des essais cliniques originaux marquants incluant l’étude REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure), l’essai du Heart Mate II et le registre INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) donnent un aperçu du type de patients et du moment propice où considérer le DVAG en TD. Il existe chez les patients de nombreux signes et symptômes précurseurs individuels qui sont antérieurs au déclin clinique, ce qui par conséquent identifie les individus qui pourraient profiter de la stratégie du DAVG en TD. Le fardeau des événements indésirables qui accompagne le TD par DAVG ne peut être ignoré lorsque l’on considère le DAVG comme un complément au traitement médical en cours. Les tendances dans la sélection des patients concernant l’assistance circulatoire mécanique continuent à évoluer parallèlement à la technologie. Lorsque plus de données sur les résultats cliniques seront recueillies, nous continuerons d’affiner nos critères concernant la sélection des patients et la détermination du moment propice à l’implantation.
Mental health-related risk factors and interventions in patients with heart failure: a position paper endorsed by the European Association of Preventive Cardiology (EAPC)
2022, European Journal of Preventive Cardiology

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: The disclosure information of the authors and reviewers is available from the CCS on the following websites: www.ccs.ca and www.ccsguidelineprograms.ca.

: This statement was developed following a thorough consideration of medical literature and the best available evidence and clinical experience. It represents the consensus of a Canadian panel comprised of multidisciplinary experts on this topic with a mandate to formulate disease-specific recommendations. These recommendations are aimed to provide a reasonable and practical approach to care for specialists and allied health professionals obliged with the duty of bestowing optimal care to patients and families, and can be subject to change as scientific knowledge and technology advance and as practice patterns evolve. The statement is not intended to be a substitute for physicians using their individual judgement in managing clinical care in consultation with the patient, with appropriate regard to all the individual circumstances of the patient, diagnostic and treatment options available and available resources. Adherence to these recommendations will not necessarily produce successful outcomes in every case.

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The Canadian Cardiovascular Society “Risk of Harm” Formula and the 2003 Recommendation for LVAD Patients

Current Survival Data With LVADs

Potential for Sudden Incapacitation in LVAD-Supported Patients

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